新医改攻坚之年已过泰半，随着基本药物制度在基层医疗卫生机构的全面实施，“以药养医”现象正逐渐被根除，基层卫生院正在回归公益性。
与此同时，由于基层医疗卫生机构失去了主要的偿债来源，债务问题已经影响到基层卫生院的正常运转。为进一步确保基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革的顺利推进，国务院医改办公室联合财政部、卫生部近日推出《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》（以下简称《意见》），展开对基层医疗卫生机构债务的清理化解工作。
本次纳入化解范围的债务，主要是政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构发展建设过程中形成的长期负债，具体包括基层医疗卫生机构业务用房、辅助用房建设维修、医疗设备购置等与发展建设直接相关的债务。
根据卫生部全国卫生财务年报数据，截至2010年底，乡镇卫生院和社区卫生服务机构长期负债分别为55亿元和3.5亿元。
在7月19日召开的3部委电视电话会议上，国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚对基层医疗债务的清理工作提出了要求，国务院医改办公室将与各省（区、市）医改领导小组签订基层债务化解责任书，2011年10月底前要完成债务清理核实工作，年底前完成债务认定和转移，并力争在2012年底前全面完成债务化解工作。
溯源基层医疗债务
基层医疗机构的债务形成是长期性的，而基本药物制度的实施则使清理债务成为迫切需要解决的问题
在农村3级卫生服务网络中，乡镇卫生院扮演着协调各方的重要角色，承担了众多社会职能和政府职能。建国初期，由于国家给予了较大支持和投入，乡镇卫生院得到较快发展，较好完成了农村医疗卫生工作。
此后，伴随改革开放的步伐，乡镇卫生院在经济体制改革的呼声中被推向市场，本来作为社会公益机构的乡镇卫生院，市场化程度不断加深，并最终形成了“以药养医”的现象。
根据记者去年调研的情况，基层卫生院在市场化发展过程中，面对市、县医院以及来自民营医院的竞争，形成了较为迫切的自我发展愿望，积极引进人员，购置专业医疗设备以及兴建住院病房，各项支出不断增长。由此，在地方财政投入不足的情况下，卫生院通过自贷和药品供应商助贷以及赊欠医疗器械和药品货款等方式，开始负债。
以当时安徽省长丰县朱巷镇中心卫生院情况为例，2007年，卫生院负债总额185万元，其中，土建项目负债135万元，专业设备购置负债50万元。2008年，这一负债即增长为650万元，同比增长2.5倍。其中，土建项目500万元，专业设备购置负债100万元。
伴随支出增长与负债，乡镇卫生院也取得了一定发展，基层医务人员的收入有所提高。而支撑这一切的资金来源，即是药品加成费用。朱巷镇中心卫生院2008年药品收入总额为408万元，占卫生院当年总收入的61.4%。对于大多数基层卫生院来说，“以药养医”均为普遍现象。
我国自2009年提出新医改政策以来，基层医疗改革力度很大，其中又以国家基本药物制度的实施效果最为明显。伴随药品“零差率”销售，卫生院的总收入普遍下降，随之而来的，便是历史债务难以偿还的问题。
两年完成债务清理化解
根据《意见》规划，基层医疗债务问题将在两年内得到解决
卫生部卫生发展研究中心研究员王禄生认为，基层医疗卫生机构的长期债务，主要有4方面成因：一、在基本建设投资时，单方造价过低，投资预算不足，超支部分形成了债务；二、一些由中央投资、省、县级财政配套投资的项目中，有些县级财政投入不到位，导致负债建设；三、由于县级财政配套资金不能到位，基层医疗机构被迫自筹建设资金，形成负债；四、一些基层医疗卫生机构在基本建设中，随意扩大建设规模，提高建设标准，举债搞建设。
对于目前亟需解决的这些债务，王禄生表示，只要各级政府有信心，两年内完成债务清理工作是可以实现的。根据《意见》的工作安排，具体将分3步予以实施。首先是摸清底数，由县级人民政府统一组织相关部门清理核实债务；其次是明确责任，将经过审核认定的债务从基层医疗卫生机构剥离，转交当地政府；最后一步则是分轻重逐步化解。要求各级财政设立预算专户，单独列支用于化解债务的支出。并优先偿还已实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构的债务以及医务人员集资等个人的债务。
关于偿债资金的来源问题，《意见》也做出了明确规定，主要有以下几个渠道：一是统筹安排地方一般预算收入、上级财力性转移支付资金；二是中央财政安排的基层医疗卫生机构实施基本药物制度“以奖代补”资金和用于支持化债的专项补助资金；三是基层医疗卫生机构实施基本药物制度前的收支结余资金；四是从基层医疗卫生机构在“核定任务、核定收支”后超收的资金中安排一定比例用于偿债；五是通过统筹有关非税收入途径筹集资金；六是社会和民间资源捐资赞助的偿债资金。同时，鼓励有条件的乡镇积极筹资用于偿债。
王禄生认为，这几项资金渠道中，尤以第一条最为主要。对此，一些基层医疗卫生机构担心，如果将偿债资金主要落在县级财政之上，恐怕会使政策在一部分地区难以落实。
国家发改委投资研究所战略室副主任王元京对本刊记者表示，县乡一级的偿债能力较弱，高层政府应该承担相应责任。此外还应注意引入社会资本，使整个偿还体系更趋合理。
在这方面，《意见》明确了由省级人民政府负责统筹安排化债资金，并且为了减轻地方负担，中央政府将安排专项补助资金，对在规定时间内完成债务化解工作的地方予以适当补助。其中将重点支持中西部地区、适当兼顾东部地区。
确立机制保障可持续运转
本次化债工作最重要的一个原则和要求，就是要在制止新债发生的基础上进行债务化解
为确保地方政府重视基层医疗债务清理工作，《意见》要求，国务院医改办公室将统一组织考核，对于未在规定期限内完成债务化解任务的，将扣回中央财政相应补助资金。
在确保旧债予以化解的同时，更重要的是如何防止新债的产生。
孙志刚明确指出，本次化债工作最重要的一个原则和要求，就是要在制止新债发生的基础上进行债务化解。政府举办的基层医疗卫生机构，其建设和发展所需资金均由政府负责审批和安排。在基层医疗卫生机构逐步回归公益性的情况下，更不应当由基层医疗卫生机构举债开展建设，购置设备。
为了杜绝新债的发生，《意见》提出了以下要求：一是各地要严格按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》要求，落实基层医疗卫生机构的各项经费，保障基层医疗卫生机构正常运行。二是对新项目建设和新设备购置要严格按程序申报，获得批准后方可实施，其中未批准的项目和资金未落实的项目均不能实施；已批准的项目在实施过程中要严格控制，不得随意扩大建设规模，提高建设标准。
同时，还要建立新债责任追究制度。对盲目搞建设、上项目、借新债的基层医疗卫生机构和部门，追究有关单位领导和相关人员的责任。